国内商业健康保险支持政策 商业健康保险产品发展策略

• 黄江 2023年3月10日 来源：新浪 641 37
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个人养老金制度自2022年底在36个先行城市和地区启动实施，3个月以来迅速发展，参加人数已经达到近3000万人。

国家医保局发布2022年医疗保障事业发展统计快报。2022年，基本医疗保险基金(含生育保险)总收入、总支出分别为30697.72亿元、24431.72亿元，年末基金累计结存42540.73亿元。

职工基本医疗保险基金(含生育保险)收入20637.18亿元，同比增长8.6%，其中征缴收入19494.57亿元。基金支出15158.30亿元，同比增长2.8%。职工基本医疗保险基金(含生育保险)年末累计结存35003.83亿元，其中统筹基金累计结存21470.04亿元，个人账户累计结存13533.79亿元。

城乡居民基本医疗保险基金收入10060.55亿元，同比增长3.5%;支出9273.42亿元，同比增长0.2%;年末累计结存7536.90亿元。

2022年中国60岁及以上人口2.8亿人，约占全国人口20%，65岁及以上人口约占15%，按国际标准已步入老龄社会，医疗及养老等挑战严峻。

2021年，国内卫生总费用支出共计7.56万亿元，其中政府支出超27%，基本医保约40%，商业保险仅约占5%，个人自付高达近28%，个人及家庭支出负担沉重，财政及基本医保基金承压较大，商业健康险对卫生费用的分担比例则与发达国家相去甚远。与之相对应的，同年美国商业医保与其他第三方付费者项目在卫生总费用中占比42.0%，与政府医保基本相当。

国内商业健康保险支持政策

2021年底，中央深改委通过《关于推动个人养老金发展的意见》，出台税优鼓励等各类支持政策，有力推动国内初步构建起以基本养老保险为基础、以企业(职业)年金为补充、与个人储蓄性养老保险和商业养老保险相衔接的“三支柱”养老保险体系。

个人养老金制度自2022年底在36个先行城市和地区启动实施，3个月以来迅速发展，参加人数已经达到近3000万人。

不少专家认为，这一做法是推动个人健康险发展极具借鉴价值的成功先例，并建议中央深改委成立个人健康险发展研究课题小组。

每个人是自身健康的第一责任人，所谓“个人健康险”(private health insurance)，与个人养老金相似，在国际上是指区别于公共医疗保险的，由个人自愿投保、商业公司市场化运营的健康保险。

商业健康保险产品发展策略

据银保监会数据显示，2022年健康险全年共实现保费收入8653亿元，同比仅增长2.4%。相比于2020年以前起年增速达20%-30%，尤其是近两年作为健康险支柱产品的重疾险新单增长持续乏力。

健康险市场前期的高速增长都显示出这是一个处于增长上升期的险种。但当许多险企对该领域不断深入探究后，健康险市场就由“蓝海”变为了“红海”。

以百万医疗险为代表的短期健康险一直以保额高、价格便宜的优势受到消费者的追捧，能获得多少理赔的问题也成为消费者最为关心的问题之一。随着2022年短期健康险赔付率数据陆续出炉，各家保险公司的理赔情况浮出水面。

截至2月28日，据不完全统计，已有86家险企披露了2022年短期健康险赔付情况。整体来看，当前行业短期健康险赔付率并不高，近七成险企赔付率不超过40%。但是不同险企之前存在较大差异，最高的能达到797.46%，最低的为负数。如果从不同性质的险企来看，财险公司的健康险赔付率明显高于人身险公司。

根据中研普华研究院《2023-2028年商业健康保险行业市场深度分析及发展策略研究报告》显示：

2022年国民经济和社会发展统计公报显示，全年保险公司原保险保费收入46957亿元，按可比口径计算，比上年增长4.6%。其中，寿险业务原保险保费收入24519亿元，健康险和意外伤害险业务原保险保费收入9726亿元，财产险业务原保险保费收入12712亿元。支付各类赔款及给付15485亿元。其中，寿险业务给付3791亿元，健康险和意外伤害险业务赔款及给付3937亿元，财产险业务赔款7757亿元。

2022年四季度末，保险公司总资产27.1万亿元，较年初增加2.3万亿元，较年初增长9.1%。其中，产险公司总资产2.7万亿元，较年初增长9.0%;人身险公司总资产23.4万亿元，较年初增长9.3%;再保险公司总资产6719亿元，较年初增长10.9%;保险资产管理公司总资产1036亿元，较年初增长0.6%。

2022年第三季度末，纳入偿付能力监管委员会审议的181家保险公司平均综合偿付能力充足率为212%，平均核心偿付能力充足率为139.7%;43家保险公司风险综合评级被评为A类，114家保险公司被评为B类，15家保险公司被评为C类，9家保险公司被评为D类。

《“健康中国2030”规划纲要》要求完善全民医保体系，健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。商业健康是多层次医疗保障体系重要补充，数据显示，商业健康保险赔付占基本医保基金支出的比重，从2009年的5.8%提高至2021年的9%。

DRG诞生于20世纪六七十年代的美国。各国经验表明，DRG对解决医疗费用不合理增长、改善医疗服务质量、规范医疗服务行为，以及在引导合理就医等方面为医改难题提供了重要的管理工具和手段。中国目前遵循“临床特征相似、资源消耗相近”的原则将病例按诊断分为若干诊断组，医保支付方依据每组疾病的轻重程度及有无合并(发)症等因素确定打包治疗价格以及预付的基数或费率，从而实现对治疗流程规范化和治疗费用可控。截至2022年初，试点城市DRG实际付费已覆盖900多家医疗机构，三级医院覆盖率达43.5%。

DIP是对病案数据进行客观分类，通过一定区域范围的全样本病例数据形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，以点数对其进行量化，医保部门根据医疗机构提供服务的总点数以及地方医保基金支出预算得出每个点的实际价值，并按各医疗机构点数付费。

DRG与DIP“两组并存”是医保部门对地区差异客观性、分组临床运用合理性的实际体现，现阶段DIP支付方式更容易被医院接受。DRG/DIP支付方式改革有助于促进病案质量的标准化和规范化，从而提升诊疗流程规范化程度与医疗费用透明度(即“同病同价”)，有利于商业保险公司获得高质量医疗和支付数据，为产品的精细化定价和创新奠定基础。

DRG/DIP支付改革后，医院试点全覆盖必将经历一段调整期，保险公司健康险要逐渐适应新制度环境及其所导致的冲击。保险公司应准确把握DRG/DIP支付改革，评估DRG/DIP支付制度新环境对商业健康保险的影响，积极探索包括医疗、疾病、护理等多重保障健康保险产品的创新，主动转型适应新的支付模式。

《2023-2028年商业健康保险行业市场深度分析及发展策略研究报告》由中研普华研究院撰写，本报告对该行业的供需状况、发展现状、行业发展变化等进行了分析，重点分析了行业的发展现状、如何面对行业的发展挑战、行业的发展建议、行业竞争力，以及行业的投资分析和趋势预测等等。报告还综合了行业的整体发展动态，对行业在产品方面提供了参考建议和具体解决办法。

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