医疗保险产业调研分析：促进医保和商保融合发展

• 吴亚楠 2024年1月9日 来源：互联网 644 37
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国家医保局表示，商业健康保险侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。目前170多家保险公司开展商业健康保险业务，在售产品超过5000个，涵盖疾病预防、医疗服务、生育保障、健康管理等各领域。

随着人口老龄化、慢性病发病率上升等因素的影响，人们对医疗保险的需求将会持续增加。同时，随着医疗技术的不断进步，新的治疗方法和药物不断涌现，也为医疗保险行业提供了更多的发展机会。经济发展水平直接影响着人们的医疗需求和医疗保险的购买力。随着经济的不断增长，人们的生活水平提高，对医疗保健的需求也会增加，从而推动医疗保险行业的发展。

医疗险是一种重要的保险产品，能够帮助人们转移因疾病带来的经济风险。

根据中研普华研究院撰写的《2023-2028年版医疗保险产业政府战略管理与区域发展战略研究咨询报告》显示：

医疗保险产业调研分析

医疗保险行业作为社会保障体系的重要组成部分，其前景与国家政策、经济环境、市场需求等多个因素密切相关。

医疗险是为了补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征，通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳。基本医疗保险包括职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。

除了基本医疗保险之外，还有商业医疗保险，主要分为以下几种类型：

百万医疗险：以百万以上的保额而闻名，保费低昂大多为几百元左右。就医地点为二级以上公立医院住院部，免赔额一般为一万元，仅含住院责任。

中端医疗险：就医地点扩大到公立医院国际部和特需，及部分定点医院。免赔额可选，可涵盖门诊责任。适合预算有限，不常去私立就医，主要覆盖住院费用报销的客户。需重点关注涵盖国际部和特需，保证续保，且有外购药责任的产品。

高端医疗险：公立、国际部、私立皆可就医，还能享受境外医疗资源。免赔额可选，涵盖门诊责任、齿科、眼科、体检和孕检。

国家金融监督管理总局人身保险监管司近日向保险公司、中国保险行业协会发函，就《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》征求意见(以下简称新版《征求意见稿》)。新版《征求意见稿》明确了城市定制型商业医疗保险(通称为“惠民保”)的功能定位，要求注重统筹规划，强化规范运营，完善支持举措，健全工作机制，加强监督管理。

各地开展定制医疗保险应当坚持自愿投保原则，不得强制或变相强制投保，不得向基层摊派投保任务指标，不得与基本医保捆绑销售或强制搭售，不得设置不合理运营指标约束。

《2023年城市定制型商业医疗保险(惠民保)知识图谱》显示，截至2023年11月15日，我国已推出惠民保产品和迭代惠民保产品共622款。其中，2023年度，全国共推出284款惠民保产品，相较于2022年有所回落。其中，211款产品正常运营，占比为74.3%，73款产品停止运营，占比约为25.7%。

惠民保应当契合当地人民群众的实际医疗保障需求，重点保障基本医保政策范围外的合理费用和政策范围内个人负担较高的费用，与基本医保、大病保险和其他商业医疗保险有序衔接，保持待遇水平适度和运营长期稳定，有效降低人民群众自付医疗费用。

商业保险是社会保障体系的重要组成部分。近年来，保险业充分发挥自身优势，围绕服务健康中国战略做了大量工作，在减轻群众医疗负担、维护社会稳定等方面发挥了积极作用。

国家医保局表示，商业健康保险侧重满足多层次、多样化和个性化的健康保障需求。目前170多家保险公司开展商业健康保险业务，在售产品超过5000个，涵盖疾病预防、医疗服务、生育保障、健康管理等各领域，已经从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理发展，新产品类型不断出现。2022年，商业健康保险保费收入8653亿元，赔付支出3600亿元，同时积累了超过1.6万亿元的长期健康险责任准备金，对减少参保群众后顾之忧、释放消费潜力、推动经济发展发挥了重要作用。

医保和商保融合发展

2024年1月1日起，经调整的全新国家医保目录正式实施，许多治疗罕见病、肿瘤等领域的靶向药物纳入了医保，极大程度上减轻了人民群众用药负担。以近两年火爆的CAR-T疗法(一种治疗肿瘤的新型精准靶向疗法)为例，一针注射液价格高达120万元。国家医保目录很难将其纳入药品目录中，但是自2021年国内首个CAR-T药品获批后，超过50款惠民保将CAR-T产品纳入保险责任范围。

实际上，鼓励商保助力创新药融合发展在近两年得到了政策端的支持。2023年7月28日，上海市医保局等七部门发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出了28项重点工作任务，其中有16条涉及促进商业健康险规范发展。包括多方合作加强商业健康保险产品供给、数据赋能支持商业健康保险产品开发、优化商业健康保险理赔、建立基本医保与商业健康保险行业监管合作机制、加大购买商业健康保险政策支持力度、加大创新药械医保支付支持以及做优做强“沪惠保”品牌等。

从长远来看，加快商业保险与医保的深度合作、融合发展，不仅要多方共创新产品、新服务，更需要体制和机制的创新。商业保险的发展空间非常大，但其受限也多，无论是产业化的转化还是商业化的转化都存在着巨大的挑战，机制上仍然存在堵点。其中，最明显也最常被业内人士提及的问题即数据孤岛难题。

实施上，国家长期鼓励商业保险公司参与大病保险、长期护理保险、医保基金监管等工作，通过承办基本医保的相关业务，不仅有利于商业保险公司进一步提高服务能力，还有利于商业保险公司优化保险服务流程，打通经办服务渠道。

作为商业保险公司，为加速探索医保和商业保险协同发展、互补互促路径模式，也应在自身优势领域发挥更加具体的作用。

在激烈的市场竞争中，企业及投资者能否做出适时有效的市场决策是制胜的关键。中研网撰写的医疗保险行业报告对中国医疗保险行业的发展现状、竞争格局及市场供需形势进行了具体分析，并从行业的政策环境、经济环境、社会环境及技术环境等方面分析行业面临的机遇及挑战。同时揭示了市场潜在需求与潜在机会，为战略投资者选择恰当的投资时机和公司领导层做战略规划提供准确的市场情报信息及科学的决策依据，同时对政府部门也具有极大的参考价值。

想了解关于更多医疗保险行业专业分析，可点击查看中研普华研究院撰写的《2023-2028年版医疗保险产业政府战略管理与区域发展战略研究咨询报告》。同时本报告还包含大量的数据、深入分析、专业方法和价值洞察，可以帮助您更好地了解行业的趋势、风险和机遇。

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